《廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》實施細(xì)則

　　根據(jù)廣元市人民政府《關(guān)于印發(fā)〈廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》（廣府發(fā)〔2007〕31號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

第一章　參保登記

　　第一條　符合參保條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)幼兒（簡稱“學(xué)生”，下同），到所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)辦理參保登記、繳費手續(xù)；其他參保人員到戶籍所在地社區(qū)勞動保障工作站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）勞動保障所辦理參保登記、繳費手續(xù)。

　　第二條　城鎮(zhèn)居民參保登記時需提供以下資料：

　�。ㄒ唬┏擎�(zhèn)居民戶口薄復(fù)印件（學(xué)生除外）1份；

　　（二）城鎮(zhèn)居民身份證復(fù)印件（學(xué)生除外）1份；

　　（三）1寸近期免冠彩照2張（學(xué)生、幼兒1張）；

　　屬于城市低保對象、重度殘疾人和60周歲以上低收入老年人、“三無人員”，還需提供證明其身份的《廣元市城市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《中華人民共和國殘疾人證》復(fù)印件或其他證明。

　　初次參保人員須查驗原件。

　　第三條　農(nóng)村戶籍學(xué)生可在“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”和“新農(nóng)合”兩個險種中自愿選擇一種參保。

　　第四條　年齡計算截止日期為申請參保當(dāng)年的12月31日。

第二章　基金籌集

　　第五條　學(xué)生和未滿18周歲的非在校少年兒童每人每年按60元籌集，其中個人每年繳納10元，屬于低保對象的兒童或重度殘疾的學(xué)生和兒童，個人每人每年繳納5元，屬于低保對象的學(xué)生，個人不繳費，政府全額補(bǔ)助；2007年和2008年，18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，按每人每年240元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個人繳納195元，政府補(bǔ)助45元，其中屬于城市低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人每年繳納110元，政府補(bǔ)助130元。

　　2007年10月1日至2007年12月31日參保的，18歲以下非在校少年兒童和18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民一次性繳納2007年10月1日至2008年12月31日共15個月的參保費用。2008年1月1日至2008年9月30日參保繳費的，須繳納2008年全年醫(yī)療保險費用。2008年9月30日以后參保繳費的，只能繳納下一自然年度的醫(yī)療保險費。18歲以下在校學(xué)生一次性繳納2007年9月1日至2008年8月31日共12個月的參保費用。

　　第六條　同時具備享受政府補(bǔ)助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補(bǔ)助。享受了政府社保補(bǔ)貼和再就業(yè)優(yōu)惠政策待遇的人員，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政府補(bǔ)助。

　　第七條　城鎮(zhèn)居民可支配收入以市統(tǒng)計局統(tǒng)計公告的為準(zhǔn)。2009年及以后年度個人繳納醫(yī)療保險費的數(shù)額需調(diào)整時，由市勞動和社會保障局適時公布。

　　第八條　城鎮(zhèn)居民實行按年度一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險費用的繳費辦法。學(xué)生繳納下一學(xué)年的醫(yī)療保險費用的時間為每年9月1日至9月30日。

　　參保后未在當(dāng)年的12月31日前繳納下一年度醫(yī)療保險費的視為中斷繳費。

　　第九條　學(xué)生和入托的少年兒童由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織參保和醫(yī)療保險費的代收代繳。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）勞動保障所（站）出具的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費通知書”，到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（簡稱“醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”，下同）指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫(yī)療保險費，再憑銀行繳費憑證到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）勞動保障所（站）辦理參保手續(xù)。

　　第十條　鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）勞動保障所（站）、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)在完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記、繳費后，及時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷票據(jù)；醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時與各代辦單位對賬。首次參保的學(xué)生核發(fā)《廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。首次參保的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民核發(fā)《廣元市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和基本醫(yī)療保險卡。

　　第十一條　城鎮(zhèn)非從業(yè)居民參保身份在每年繳費以后發(fā)生變化的，從次年度起，以變化后的身份參保繳費。

　　第十二條　學(xué)生的保險年度為每年9月1日至次年8月31日。

　　第十三條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶，財政設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。各代辦單位代收的個人參保費用須及時劃繳到收入戶。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月10日前從其收入戶統(tǒng)一轉(zhuǎn)入財政基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

　　政府補(bǔ)助資金于每年11月30日前劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政基金專戶。

　　第十四條　財政補(bǔ)助資金屬于市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)承擔(dān)的部分，由市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)劃撥給承擔(dān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的利州區(qū)。

　　第十五條　有條件的單位，為所屬職工家屬、供養(yǎng)直系親屬個人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的補(bǔ)助，在單位福利費中列支。供養(yǎng)直系親屬的范圍按國家勞動和社會保障部令第18號《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》執(zhí)行。

　　第十六條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月上旬按各縣區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費籌資總額的5%提取風(fēng)險調(diào)劑資金。

　　第十七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法執(zhí)行。

第三章　待遇支付

　　第十八條　參保人員住院（含符合特殊疾病門診治療）使用《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的乙類藥品、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目》及《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》（川勞社發(fā)〔2000〕11號）中的基本醫(yī)療保險支付部分費用的項目，先由個人支付的比例與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定相同。

　　第十九條　城鎮(zhèn)居民可申請辦理的特殊門診治療的疾病是指，惡性腫瘤放（化）療、慢性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭透析治療、腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療等五種疾病，經(jīng)申請同意后，其報銷辦法與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用的報銷辦法一致。

　　第二十條　參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)院、在外因患急癥住當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)院、屬于非第三方責(zé)任外傷發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的比例為45%。

　　第二十一條　經(jīng)上級定點醫(yī)院住院治療轉(zhuǎn)入到政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院住院治療，已付足當(dāng)次起付線的，不再承擔(dān)轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)次起付線，如支付額不足當(dāng)次起付線的，只負(fù)擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當(dāng)次起付線標(biāo)準(zhǔn)之差。

　　第二十二條　新生兒在辦理戶口登記后1個月以內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)的，從辦理之日的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　2008年9月30日以后參保繳費的，自繳費之日起，待遇享受等待期不少于6個月。中斷繳費補(bǔ)繳的，自辦理參保繳費手續(xù)之日起滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費用方可按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷。

　　第二十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的情形：

　�。ㄒ唬┮虼蚣堋⒍窔�、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責(zé)任事故等引發(fā)的住院醫(yī)療費用；

　�。ǘ�）市內(nèi)出院超過1個月、市外出院超過2個月未到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)的住院醫(yī)療費用；

　�。ㄈ�）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

　　（四）中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

　�。ㄎ澹┏鲈撼�量帶藥和與病情不符藥品的藥品費用；

　�。�六）在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

　　（七）弄虛作假的醫(yī)療費用；

　　（八）其他不屬于報銷范圍的費用。

第四章　定點服務(wù)管理

　　第二十四條　市、縣區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第二十五條　市外轉(zhuǎn)診須經(jīng)二級以上醫(yī)院提出建議，并經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)診。

　　第二十六條　定點醫(yī)院和定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實行計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，簽訂并嚴(yán)格履行《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》。

　　第二十七條　定點機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的合理使用。

　　第二十八條　參保城鎮(zhèn)居民住院，憑入院證和《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證(卡)》辦理入院手續(xù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對其就醫(yī)證、卡，嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院登記等相關(guān)手續(xù)，及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報。

　　第二十九條　凡使用血液制品和單價在1000元及以上的人工器官、體內(nèi)置換等材料，應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，急救病員應(yīng)先搶救而后履行補(bǔ)辦手續(xù)。

　　第三十條　使用“乙類目錄”藥品或?qū)嵤┗�本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目、自費藥品和自費診療項目，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)病員或其家屬同意的，病員或其家屬應(yīng)予拒付。

　　第三十一條　出院帶藥實行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7一14日。

第五章　醫(yī)療費用結(jié)算

　　第三十二條　城鎮(zhèn)居民住院實行“記賬結(jié)算”。參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，預(yù)交一定數(shù)額的費用后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用由醫(yī)院實行記帳管理。出院時，屬于個人承擔(dān)的部分，由個人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。結(jié)算時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付應(yīng)付費用的90%，其余10%按協(xié)議權(quán)責(zé)留作保證金，待年度考核后，根據(jù)考核情況予以相應(yīng)撥付。

　　第三十三條　參保人員發(fā)生在異地或非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的符合報銷范圍的醫(yī)療費用，先由個人全額支付，事后持醫(yī)療(藥品)費原始收據(jù)、醫(yī)療(藥品)費用清單、復(fù)式處方等資料，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

　　第三十四條　已申報批準(zhǔn)進(jìn)行的特殊疾病門診（第二類）治療費用，由個人持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證(卡)》、復(fù)式處方、醫(yī)療費收據(jù)和特殊疾病門診治療審批表等，按不超過半年的期限到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。

第六章　附　則

　　第三十五條　年齡滿18周歲的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（不含學(xué)生）參保后與用人單位建立勞動關(guān)系需參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，在補(bǔ)繳其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費年限期間的全額基本醫(yī)療保險費差額后，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限，可合并計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限，自補(bǔ)繳之日起滿12個月以后發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中支付。

　　第三十六條　各級財政按應(yīng)參保人數(shù)每人1.5元的標(biāo)準(zhǔn)安排啟動經(jīng)費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的日常經(jīng)費、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)經(jīng)費和宣傳經(jīng)費等由同級財政列入預(yù)算，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所、社區(qū)、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的專項業(yè)務(wù)經(jīng)費，縣區(qū)財政按參保人數(shù)每人每年6.5元的標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)給當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ喜块T統(tǒng)一安排使用。

　　第三十七條　“重度殘疾人”是指《中國殘疾人實用評定標(biāo)準(zhǔn)》（試用）評定為一級、二級肢體、智力、精神及一級盲、二級盲視力殘疾并持有市殘聯(lián)頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人。

　　“低收入老年人”是指家庭人均收入在當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的120%以下、年齡在60周歲以上、經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦）組織在社區(qū)公示無異議的人員。

　　第三十八條　本實施細(xì)則與《暫行辦法》同時執(zhí)行。

　　第三十九條　本實施細(xì)則由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第四十條　本實施細(xì)則自2007年10月1日起實施。