廣元市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章  總則

    第一條  根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）、《四川省貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見》（川府發(fā)[1999]30號）和國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

    第二條  建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保障水平要與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；基本醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結(jié)余。

    第三條  市勞動和社會保障部門主管全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。各縣（區(qū)）勞動和社會保障部門主管行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

    市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章  基本醫(yī)療保險范圍和統(tǒng)籌層次

    第四條  本市行政區(qū)域內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)（含國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，城鎮(zhèn)居民中的個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，按屬地管理原則參加所在地基本醫(yī)療保險。

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工逐步納入基本醫(yī)療保險。

    進城務(wù)工人員的醫(yī)療保險辦法，由勞動和社會保障部門根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，結(jié)合廣元實際另行制定。

    第五條  老紅軍、離休干部和二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇按國家和地方的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第六條  基本醫(yī)療保險基金實行市、縣（區(qū)）分級核算、分級管理、自求平衡。

第三章  基本醫(yī)療保險基金的籌集

    第七條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。職工繳費率為本人年工資總額的2％，由所在單位代為扣繳。用人單位繳費率為職工年工資總額的7.5％，由用人單位繳納。

    按照基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金收支平衡的原則，可以將退休人員的退休費作為過渡性辦法納入征費基數(shù)，費率在4-6%的范圍內(nèi)由市勞動保障和市財政部門確定。退休人員個人不繳費，由用人單位繳納。

    在職職工個人工資總額高于市上年度職工平均工資三倍的，以三倍作為繳費基數(shù)，低于市上年度職工平均工資的，以市上年度職工平均工資作為繳費基數(shù)。

    用人單位初次參加基本醫(yī)療保險的，其退休人員占在職職工人數(shù)超過一定比例的，要按其一定比例一次性繳納基本醫(yī)療保險費。

    第八條  特困企業(yè)按“低進低出”辦法參加住院醫(yī)療保險的，繳納醫(yī)療保險費的比例為工資總額與退休費之和的4-6%.具體繳費率，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門依據(jù)基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡的原則確定。

    特困企業(yè)在職職工個人工資總額與退休人員個人退休費低于市上年度職工平均工資80%的，以市上年度職工平均工資80%作為繳費基數(shù)。

    按“低進低出”辦法參加住院醫(yī)療保險的人員，不建立個人賬戶。

    第九條  企業(yè)撤銷或依法宣告破產(chǎn)或雖未破產(chǎn)、撤銷，但無在職人員時，除先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費外，還要按本地區(qū)上年度退休人員人均醫(yī)療費實際支出，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費。

    第十條  城鎮(zhèn)居民中的個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，以本市上年度職工平均工資的9.5%繳納基本醫(yī)療保險費。

    第十一條  用人單位、個人繳納基本醫(yī)療保險費中斷時間在三個月以上需要補繳的，由用人單位、個人提出申請，在按規(guī)定補繳中斷期間的本金、利息和滯納金后，中斷前、中斷期間的實際繳費年限可以連續(xù)計算。

    未按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費用的，從再次參加基本醫(yī)療保險之日起計算實際繳費年限。

    第十二條  已參加和新參加基本醫(yī)療保險的所有人員，在2005年1月1日以后退休的，基本醫(yī)療保險實際最低繳費年限不足如下標(biāo)準(zhǔn)的，一次性補足，退休后方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：

    （一） 到2001年1月1日，男年滿45周歲、女年滿40周歲以上的人員，最低實際繳費年限不低于15年；

    （二） 到2001年1月1日，年齡滿30周歲以上的，實際繳費年限男不低于30年，女不低于25年。年齡每大一周歲，實際繳費年限少繳一年；

    （三） 到2001年1月1日，年齡在30歲以下的，實際繳費年限男不低于33年，女不低于28年。年齡每大一周歲，實際繳費年限少繳一年。

    第十三條  未與單位同時參加基本醫(yī)療保險的人員參加基本醫(yī)療保險時，需提供相關(guān)資料，從本單位參加基本醫(yī)療保險之日起補繳醫(yī)療保險費本金、利息、滯納金，從補繳費用當(dāng)日起滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

    第十四條  用人單位繳納基本醫(yī)療保險費（含因各種原因補繳部分）和特殊人員醫(yī)療費的列支渠道，按國家和省財政部門的規(guī)定執(zhí)行。

    第十五條  職工工資總額依照統(tǒng)計部門勞動工資統(tǒng)計口徑計算。市職工平均工資，以市統(tǒng)計局發(fā)布的《廣元市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》為依據(jù)。

第四章  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶

    第十六條  基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別核算，不得相互擠占。

    職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立住院統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。

    第十七條  每年度劃入個人賬戶的金額按下列比例計入：

    （一）45周歲以下（含45周歲），按其繳費基數(shù)的3％計入（含個人繳納的2%）。

    （二）45周歲以上，按其繳費基數(shù)的3.5%計入（含個人繳納的2%）。

    （三）退休人員按其上年度個人退休費總額的4％計入。

    第十八條  個人賬戶在單位和個人全部繳清全年基本醫(yī)療保險費后一次性劃入。無單位的退休人員個人賬戶的劃入時間為當(dāng)年12月份。

    第十九條  個人賬戶只能用于基本醫(yī)療保險費支出，其本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)調(diào)動工作時，其個人賬戶余額隨之轉(zhuǎn)移，繳費年限連續(xù)計算。

第五章  基本醫(yī)療保險基金支付范圍

    第二十條  個人賬戶用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或在定點藥店購藥且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診醫(yī)療費和藥品費，當(dāng)不足支付時一律自付。

    參保人員因患確需長期門診治療的特殊疾病，個人賬戶不足支付的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)在門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金可部分支付。具體病種、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付辦法由市勞動和社會保障行政部門根據(jù)住院統(tǒng)籌基金的承受能力另行制定。

    第二十一條  統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用。參保人員住院醫(yī)療費符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，實行單次住院結(jié)算。

（一）由統(tǒng)籌基金支付基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費的起付線標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動和社會保障行政部門、市財政部門依據(jù)國發(fā)[1998]44號文件關(guān)于“起付線標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)啬昶骄�工資的10%左右”的規(guī)定和基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡的原則，按醫(yī)院級別高低確定在我市上年度職工平均工資5-10%的范圍內(nèi)，經(jīng)過五年左右時間過渡期逐步達到國務(wù)院文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)院或因公出差、外出務(wù)工、探親、旅游、學(xué)習(xí)、考察期間患急癥住外地定點醫(yī)院以及易地居住人員，其起付線標(biāo)準(zhǔn)為本省職工平均工資10%左右。

    一個自然年度內(nèi)第二次以上（含第二次）住院，其起付線標(biāo)準(zhǔn)略低于第一次。退休人員的起付線標(biāo)準(zhǔn)略低于在職人員。

   （二） 基本醫(yī)療保險起付線標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)以下符合報銷范圍的費用，在職職工在一級醫(yī)院住院的個人自付17%，在二級醫(yī)院住院的個人自付20%，在三級醫(yī)院住院的個人自付23%；退休人員個人自付比例在在職職工標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上分別降低5%.

   （三） 經(jīng)市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)院或因公出差、外出務(wù)工、探親、旅游、學(xué)習(xí)、考察期間住外地定點醫(yī)院，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費用的自付比例，在職職工為25%，退休人員為20%.

   （四） 一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金為個人支付醫(yī)療費的累計最高支付限額為本市上年度職工平均工資的4倍左右。

   （五） 用人單位在參加基本醫(yī)療保險的同時參加補充醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后的余額，可以通過委托的經(jīng)辦補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司按補充醫(yī)療保險規(guī)定賠付。

    第二十二條  用人單位、個人繳費中斷期間的住院醫(yī)療費用不得報銷，其中城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員從補繳費用當(dāng)日起滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費，方可按規(guī)定報銷。

    城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，初次參加基本醫(yī)療保險其繳納基本醫(yī)療保險費期滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費，才能納入統(tǒng)籌基金支付。

    第二十三條  國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補助。醫(yī)療補助經(jīng)費按現(xiàn)行財政管理體制由同級財政列入當(dāng)年財政預(yù)算。

    醫(yī)療補助經(jīng)費由同級財政部門暫按應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇的單位上年度財政應(yīng)付職工工資總額和退休費之和的2%籌集，并按月足額劃撥到市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

    補充醫(yī)療保險已支付部分，公務(wù)員醫(yī)療補助不再重復(fù)支付。補助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省的相關(guān)規(guī)定，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門另行制定。

    第二十四條  生育所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。已參加生育保險的，其醫(yī)療費用按生育保險的有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加生育保險的，其醫(yī)療費用由用人單位按原渠道列支。

    第二十五條  繳費單位和個人中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，統(tǒng)籌基金停止支付其單位職工和退休人員的醫(yī)療費用。

    第二十六條  因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責(zé)任事故等引發(fā)的醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍。

第六章  基本醫(yī)療費用結(jié)算

    第二十七條  住院醫(yī)療費的結(jié)算實行“總額”和“指標(biāo)”雙控辦法。定點醫(yī)療機構(gòu)全年為醫(yī)療保險病人服務(wù)的住院統(tǒng)籌基金“總額”和各項服務(wù)“指標(biāo)”不能超過與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)。具體結(jié)算辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第七章  基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

    第二十八條  基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，�？顚Ｓ�，不得擠占、挪用。

第二十九條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。具體辦法按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》及省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第三十條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，確�；�金的安全運行。要嚴(yán)格審查醫(yī)療費開支，在確認其符合有關(guān)規(guī)定的前提下及時支付醫(yī)療費用。

    第三十一條  各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險所需事業(yè)經(jīng)費由同級財政預(yù)算解決，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。

    第三十二條  基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第三十三條  各級勞動保障行政部門和財政部門對基本醫(yī)療保險基金實施監(jiān)督管理；審計部門對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計監(jiān)督。

    第三十四條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分析原因，及時向同級人民政府報告，由同級人民政府采取措施予以解決。

    第三十五條  各級勞動和社會保障行政部門應(yīng)建立對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的考核、獎懲、舉報制度，其具體考核、獎勵以及監(jiān)管經(jīng)費的籌集與使用辦法，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門另行制定。

第八章  基本醫(yī)療服務(wù)的管理

    第三十六條  各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位及其職工和退休人員必須嚴(yán)格執(zhí)行和遵守國家、省、市制定的關(guān)于基本醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度。

    參保單位和各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)積極配合和支持醫(yī)療保險工作，確定專（兼）職管理人員，協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險服務(wù)管理工作。

    第三十七條  基本醫(yī)療保險實行“三二一”管理辦法�！叭�”是指三個目錄，即：《四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》：“二”是指兩個定點，即：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店：“一”是指結(jié)算辦法。

   （一）市、縣（區(qū)）勞動和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，審定本地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格。

   （二）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議時，要引入競爭機制。

   （三）參保人員可以在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥或持定點醫(yī)療機構(gòu)處方到定點藥店購藥。在非定點醫(yī)療機構(gòu)或非定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費或藥品費，一律自付。

第九章  罰則

    第三十八條  用人單位不辦理基本醫(yī)療保險登記、申報、繳費手續(xù)或拒繳、欠繳基本醫(yī)療保險費以及瞞報繳費基數(shù)的，按國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定予以處罰。

    參保人員以各種形式騙取醫(yī)療保險基金的違規(guī)行為，除追回騙取的醫(yī)療保險基金外，停止享受基本醫(yī)療保險待遇資格一年，直至終止醫(yī)療保險關(guān)系。涉嫌犯罪的移交司法機關(guān)處理。

    第三十九條  定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反國家、省、市有關(guān)基本醫(yī)療保險規(guī)定的，勞動和社會保障行政部門可按照《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（川勞發(fā)[2000]4號）和《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（川勞發(fā)[2000]6號）予以處理。

    定點醫(yī)院及其工作人員凡出現(xiàn)偽造、修改病歷、冒名頂替、掛床、壓床、改處方、改清單等各種違反基本醫(yī)療保險政策的行為，除當(dāng)次醫(yī)療費不予結(jié)算外，還要按有關(guān)制度處理，直至取消定點資格。涉嫌犯罪的移交司法機關(guān)處理。

    第四十條  勞動和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險基金流失的，由勞動和社會保障行政部門追回流失的基金，依法給予責(zé)任人行政處分。涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

第十章  附則

    第四十一條  本辦法由市勞動和社會保障行政部門制訂實施細則并負責(zé)解釋。

    根據(jù)“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，市勞動和社會保障行政部門、市財政部門可以對本醫(yī)療保險政策適時予以調(diào)整。

    各縣區(qū)可以根據(jù)“保障職工基本醫(yī)療和基本醫(yī)療保險基金收支平衡”的原則制定本縣區(qū)的基本醫(yī)療保險辦法。

第四十二條  本辦法自發(fā)布之日起施行�！稄V元市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（廣府發(fā)[2000]162號）、《廣元市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（廣府辦發(fā)[2000]72號）和《廣元市人民政府辦公廳關(guān)于我市實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助的意見》（廣府辦發(fā)[2001]28號）同時廢止。